Зачислить________________________
в МБДОУ с «__»__________202___г
Приказ № ____от «__»_____202___г
_______________________________
_____________________________
(подпись ответственного за прием
заявления)

И.о. заведующего МБДОУ - детский сад присмотра
и оздоровления № 2
Ильюшонок Наталии Яновне
от ___________________________________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее —при
наличии) родителя (законного представителя)*
________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
родителя (законного представителя)*
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(серия, номер, кем выдано, когда выдано)
Адрес электронной почты родителя (законного
представителя)______________________________
Номер телефона родителя (законного
представителя)______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ №______
Прошу зачислить в МБДОУ - детский сад присмотра и оздоровления № 2 моего
ребенка _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)*
______________________________, реквизиты свидетельства о рождении ребенка*
(дата рождения ребенка) *
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
(серия, номер, кем выдано, когда выдано) *
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка
(нужное подчеркнуть):
________________________________________________________________________________
(индекс, область, город, улица, номер дома, номер квартиры)
 на обучение по образовательной программе дошкольного образования,
 оказание услуги по присмотру и уходу.
Сведения о другом родителе (законном представителе) ребенка:
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)
адрес электронной почты родителя (законного представителя) _________________, номер
телефона родителя (законного представителя)__________________________.
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
______________________________________________________________________;
(документ, номер, кем выдан, когда выдан)*
Выбираю направленность дошкольной группы* (отметить любым значком):

общеразвивающая;

компенсирующая (с указанием особенностей развития) _________________;

оздоровительная (с указанием направленности оздоровления) ___________.

2
Желаемая дата приема на обучение в учреждение*: ______________________.
Необходимый режим пребывания ребенка (кратковременного
сокращенного дня, полного дня, продленного дня, круглосуточного
_____________________.

пребывания,
пребывания)

(указать)
Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русского языка как родного языка* ________________________.
(указать)
Потребность в обучении ребенка по адаптированной программе дошкольного
образования (при необходимости):
 да;
 нет.
Потребность в создании специальных условий для организации обучения
и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида (при необходимости):
 да;
 нет.
_____________________________
(подпись)*
_____________________________
(дата)*
Ознакомление родителей (законных представителей) ребенка, в том числе через
официальный сайт учреждения, с документами* (указать):

устав учреждения;

лицензия на осуществление образовательной деятельности учреждения;

образовательная программа дошкольного образования учреждения;
другие
документы,
регламентирующие
организацию
и
осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников*:

______________________________________________________________;

______________________________________________________________;

______________________________________________________________;

______________________________________________________________.
_________________________________
(подпись родителя
(законного представителя)*
_____________________________
(дата)*

* Поля, обязательные для заполнения.

__________________________________
(подпись родителя (законного представителя )
__________________________________
(дата)